Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства Вологодской области

от 29 августа 2011 г. N 1051

"Приложение 1

к Порядку

Образец

В ________________________________________

__________________________________________

      (наименование органа социальной

             защиты населения)

от _______________________________________

     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                   данные,

__________________________________________

  * реквизиты документа, подтверждающего

__________________________________________

    полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

Кому ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. __________________, дом. _________________________________

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

СНИЛС ___________________________________________________________________

Прошу предоставить материнский (семейный) капитал  в  связи  с  рождением

(усыновлением)  третьего  ребенка  (четвертого  ребенка  или  последующих

детей):

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

Прошу перечислить материнский (семейный) капитал в: _____________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                             отделения связи)

"___" __________ 201__ г. ___________________________

 (дата подачи заявления)      (подпись заявителя)

"___" __________ 201__ г. ___________________________

    (дата регистрации        (подпись специалиста)

        заявления)

* - заполняется в случае обращения за предоставлением материнского (семейного) капитала представителя заявителя."