Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Губернатора Вологодской области
от 1 октября 2010 г. N 490

"Приложение 23

к Административному регламенту

                                 В ______________________________________

                                     (наименование органа прокуратуры)

                                 от _____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                        контроля (надзора) с указанием

                                             юридического адреса)

                                                          (Типовая форма)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о согласовании органом государственного контроля (надзора с органом

 прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от  26   декабря

2008 года N 294-ФЗ "О  защите  прав  юридических  лиц  и   индивидуальных

предпринимателей при осуществлении  государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой  выездной

проверки в отношении ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                               контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

"___" ____________ 20___ года.

     4. Время начала проведения проверки:

"___" ____________ 20___ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                               контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

                (копия приказа руководителя, заместителя руководителя

               органа государственного контроля (надзора) о проведении

                внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие

                   сведения, послужившие основанием для проведения

                                внеплановой проверки)

________________________________   _________   __________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                               (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа _________________________________

                                                                        "