Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Губернатора Вологодской области
от 1 октября 2010 г. N 490

"Приложение 3

к Административному регламенту

____________________________                  "___" ____________ 20___ г.

  (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

                                                          (Типовая форма)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

     органом государственного контроля (надзора) юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

                              N __________

"___" ____________ 20___ г. по адресу: __________________________________

                                          (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

 отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего приказ

                         о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

                                             (дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного контроля (надзора)

С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении   проверки     ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о    согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (заполняется в случае необходимости согласования

                    проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее (ие) проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

   имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

    об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                             свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

     индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

    саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

     саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                        мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения обязательных требований (с  указанием   положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены несоответствия  сведений,  содержащихся  в    уведомлении о

начале осуществления отдельных видов  предпринимательской   деятельности,

обязательным  требованиям (с указанием положений  (нормативных)  правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены факты невыполнения  предписаний  органов   государственного

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________     __________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами  государственного  контроля  (надзора),   отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________     __________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

 иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                              "___" ____________ 20___ г.

                                                    _____________________

                                                           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)"