Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 27 декабря 2010 г. N 1548

"Приложение 3

к Порядку

                             В __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (адрес образовательного учреждения)

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                             (ФИО студента)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                       (адрес места жительства)

                             паспорт ___________________________________,

                                               (серия, номер)

                             выданный ___________________________________

                                           (дата выдачи, кем выдан)

                             ____________________________________________

                                Заявление

          на выплату частичной компенсации стоимости месячного

                     студенческого проездного билета

     В соответствии с законом Вологодской области от 22 декабря 2005 года

N 1395-ОЗ "О компенсации  стоимости  месячного  студенческого  проездного

билета отдельным категориям  студентов"  прошу  выплатить  мне  частичную

компенсацию стоимости месячного студенческого проездного билета за ______

___________________.

   (месяц, год)

     Даю согласие _______________________________________________________

                     (наименование образовательного учреждения, адрес)

     на   обработку  моих  персональных  данных  в  целях  предоставления

частичной компенсации стоимости месячного студенческого проездного билета

в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,  изменение),

использование, распространение (в том числе передача в  департамент труда

и социального развития области), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с  момента  подачи  данного  заявления  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

"____"_____________ 201___г.             ___________________________

                                              подпись заявителя

"____"_____________ 201___г.             ___________________________

 дата регистрации заявления                  подпись специалиста    ".