Приложение 17. Протокол контрольного мероприятия по отбору проб воды

Приложение 17

                 ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ

                  ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                 160000, г. Вологда, ул. Зосимовская, 65

                   Телефон: 75-84-18, факс: 75-21-48,

                       e-mail: priroda@vologda.ru

                                ПРОТОКОЛ

              контрольного мероприятия по отбору проб воды

"__"__________ 20__ г.                                ___________________

   (дата, время)                                      (место составления)

     Протокол составлен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. составителя протокола)

в присутствии представителя

организации по доверенности _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность и место работы представителя организации, должностного

_________________________________________________________________________

  лица, Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и понятых:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., адрес места жительства, дата и место рождения каждого)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отбор пробы произведен: _________________________________________________

                            (название лаборатории, должность, Ф.И.О.

                                         пробоотборщика)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время отбора проб:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Район: ________________________ Населенный пункт: _______________________

Место отбора проб

(точка привязки/координаты): ____________________________________________

Вид отбираемой воды: ____________________________________________________

Владелец выпуска: _______________________________________________________

Наличие средств измерений,

показания счетчика ______________________________________________________

Приемник сточных вод: ___________________________________________________

Условия отбора пробы: ___________________________________________________

Объем пробы, материал, способ консервации: ______________________________

Осуществление фотофиксации (марка

фотоаппарата): __________________________________________________________

Опечатывание проб произведено в присутствии

представителя организации                ________________________________

(дата, время, место, Ф.И.О., маркировка  ________________________________

на печати или росписью)

                                                _________________________

                             Химический анализ

N	Перечень загрязняющих веществ	Задание	Норматив
1.	Взвешенные вещества
2.	БПК5
3.	Аммоний-ион
4.	Нитрит-ион
5.	Нитрат-нон
6.	Фосфаты
7.	Хлориды
8.	Сульфаты
9.	Нефтепродукты
10	СПАВ
11.	Железо
12.	Фенол
13.	Формальдегид
14.	Лигносульфонаты
15.	Алюминий
16.	Кадмий
17.	Калий
18.	Кальций
19.	Кобальт
20.	Магний
21.	Марганец
22.	Медь
23.	Метанол
24.	Молибден
25.	Мышьяк
26.	Натрий
27.	Никель
28.	Ртуть
29.	Свинец
30.	Фтор
31.	Хром
32.	Цинк
33.
34.

                        Бактериологический анализ

N	Перечень загрязняющих веществ	Задание	Норматив
1.	Колифаги
2.	ОКБ
3.	ТКБ
4.	Сальмонеллы
5.	Антиген ВГА

     Настоящий  протокол составлен  на  основании  ст.  27.10  КоАП  РФ в

присутствии лица (законного представителя юридического лица) ____________

                                                             (должность,

                                                                Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

по доверенности от ______ N _____ сроком действия с _______ по __________

     С протоколом ознакомлен(а), и  мне  разъяснены  права и обязанности,

предусмотренные статьями 24.2 и 25.1 КоАП РФ.

"__"__________ 20__ г.         _______________    _______________________

                                  (подпись)              (Ф.И.О.)

Вскрытие проб будет произведено по адресу: ______________________________

________________________________________________________________________;

дата: _____________; время вскрытия _______________

О месте, дате и времени вскрытия проб уведомлен

(представитель организации):

_______________________________ _______________________ _________________

          должность              подпись, дата, время        Ф.И.О.

_______________________________ _______________________ _________________

          должность              подпись, дата, время        Ф.И.О.

От участия во вскрытии проб отказался (представитель организации):

_______________________________ _______________________ _________________

          должность               подпись, дата, время        Ф.И.О.

Понятые (подтверждение отказа):

1)                                _______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

2)                                _______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

Подписи:

___________________________ государственный

инспектор в области охраны окружающей среды

___________________________________________

Вологодской области _______________ _______________________

                       (подпись)           (Ф.И.О.)

Понятые:

1)                                _______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

2)                                _______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

Замечания понятых (в соответствии с ч. 4 ст. 25.7 КоАП РФ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1)                                _______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

2)                                _______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

Одновременно осуществлен отбор проб в рамках производственного контроля:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол составлен на месте отбора проб в 2-х экземплярах.

Экземпляр протокола получил:

_______________________________ _______________________ _________________

         (должность)                  (подпись)             (Ф.И.О.)

"__"__________ 20__ г.

При вскрытии проб присутствовал (представитель организации):

_______________________________ _______________________ _________________

          должность              подпись, дата, время        Ф.И.О.