Приложение 15. Протокол контрольного мероприятия по отбору проб атмосферного воздуха

Приложение 15

                 ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ

                  ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                 160000, г. Вологда, ул. Зосимовская, 65

                   Телефон: 75-84-18, факс: 75-21-48,

                       e-mail: priroda@vologda.ru

                                ПРОТОКОЛ

                   контрольного мероприятия по отбору

                        проб атмосферного воздуха

"__"__________ 20__ г.                                ___________________

                                                      (место составления)

     Протокол составлен

_________________________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. составителя протокола)

в присутствии (представителя организации) _______________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность и место работы представителя организации, должностного

                                лица)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства физического лица)

_________________________________________________________________________

и понятых:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., адрес места жительства, дата и место рождения каждого)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отбор пробы произведен: _________________________________________________

                            (название лаборатории, должность, Ф.И.О.

                                         пробоотборщика)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Район: ________________________ Населенный пункт: _______________________

Место отбора проб: ______________________________________________________

Владелец источника выбросов: ____________________________________________

Условия отбора пробы: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объем пробы: ____________________________________________________________

Наименование прибора для отбора пробы: __________________________________

Перечень загрязняющих веществ, норматив: ________________________________

     Настоящий протокол составлен  на  основании  ст.  27.10  КоАП  РФ  в

присутствии лица (законного представителя юридического лица) ____________

                                                             (должность,

                                                                Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     С протоколом ознакомлен(а), и  мне  разъяснены  права и обязанности,

предусмотренные статьями 24.2 и 25.1 КоАП РФ.

"__"__________ 200_ г.       _______________      _______________________

                                (подпись)                (Ф.И.О.)

Подписи:

___________________________ государственный

инспектор в области охраны окружающей среды

___________________________________________

Вологодской области _______________ _______________________

                       (подпись)           (Ф.И.О.)

Понятые:

1)                                _______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

2)                                _______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

Протокол составлен на месте отбора проб в 2-х экземплярах.

Экземпляр протокола получил:

_______________________________ _______________________ _________________

         (должность)                  (подпись)             (Ф.И.О.)

"__"__________ 20__ г.