Приложение 16. Протокол контрольного мероприятия по отбору проб грунта

Приложение 16

                 ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ

                  ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                 160000, г. Вологда, ул. Зосимовская, 65

                   Телефон: 75-84-18, факс: 75-21-48,

                       e-mail: priroda@vologda.ru

                                ПРОТОКОЛ

             контрольного мероприятия по отбору проб грунта

"__"__________ 20__ г.                                ___________________

                                                      (место составления)

    Протокол составлен

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. составителя протокола)

в присутствии (представителя организации) _______________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность и место работы представителя организации, должностного

лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства физического лица)

_________________________________________________________________________

и понятых: 1)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., адрес места жительства, дата и место рождения каждого)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    2)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отбор пробы произведен: _________________________________________________

                           (название лаборатории, должность, Ф.И.О.

                                     пробоотборщика)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Район: ________________________ Населенный пункт: _______________________

Место отбора проб: ______________________________________________________

Владелец участка: _______________________________________________________

Тип пробоотборного

устройства: _____________________________________________________________

Горизонт (слой), глубина взятия пробы: __________________________________

Номер пробной площадки: _________________________________________________

Тип пробы: ______________________________________________________________

Код или номер пробы: ____________________________________________________

Условия отбора пробы: ___________________________________________________

Сведения о применяемой емкости для

хранения проб: __________________________________________________________

Агрегатное состояние пробы: _____________________________________________

Кем отобрана проба: _____________________________________________________

                            Химический анализ

N	Перечень загрязняющих веществ	Задание	Норматив ПДС
1.	Взвешенные вещества
2.	БПК5
3.	Аммоний-ион
4.	Нитрит-ион
5.	Нитрат-нон
6.	Фосфаты
7.	Хлориды
8.	Сульфаты
9.	Нефтепродукты
10	СПАВ
11.	Железо
12.	Фенол
13.	Формальдегид
14.	Лигносульфонаты
15.	Алюминий
16.	Кадмий
17.	Калий
18.	Кальций
19.	Кобальт
20.	Магний
21.	Марганец
22.	Медь
23.	Метанол
24.	Молибден
25.	Мышьяк
26.	Натрий
27.	Никель
28.	Ртуть
29.	Свинец
30.	Фтор
31.	Хром
32.	Цинк
33.
34.

     Настоящий  протокол составлен на  основании  ст.  27.10  КоАП  РФ  в

присутствии лица (законного представителя юридического лица) ____________

                                                             (должность,

                                                                Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     С протоколом ознакомлен(а), и  мне  разъяснены  права и обязанности,

предусмотренные статьями 24.2 и 25.1 КоАП РФ.

"__"__________ 200_ г. _______________ _______________________

                          (подпись)           (Ф.И.О.)

Подписи:

___________________________ государственный

инспектор в области охраны окружающей среды

___________________________________________

Вологодской области _______________ _______________________

                       (подпись)           (Ф.И.О.)

Понятые:

1)                                _______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

2)                                _______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

Протокол составлен на месте отбора проб в 2-х экземплярах.

Экземпляр протокола получил:

_______________________________ _______________________ _________________

         (должность)                  (подпись)             (Ф.И.О.)

"__"__________ 200_ г.