Приложение 4. Акт проверки

Приложение 4

Утвержден
постановлением
Правительства Вологодской области
от 21 марта 2011 г. N 212

Форма

  Департамент по охране, контролю и регулированию использования объектов

                    животного мира Вологодской области

_____________________________             _______________________________

  (место составления акта)                (дата и время составления акта)

                               АКТ проверки

                                 N _____

     На   основании  распоряжения  начальника  (исполняющего  обязанности

начальника)   Департамента   по   охране,   контролю   и    регулированию

использования объектов животного мира Вологодской области _______________

от "___"___________20___г. N _____ была проведена проверка в отношении:__

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (если имеется)

________________________________________________________________________.

                    индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: _______________________________________.

                                               (дней/часов)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен  (заполняется

при проведении выездной проверки): ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (если имеется),

                                          подпись, дата, время)

________________________________________________________________________.

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:_____________________________________________________

                (заполняется в случае необходимости согласования проверки

________________________________________________________________________.

                    с органами прокуратуры)

     Лицо (а), проводившее (ие) проверку: _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (если

                                               имеется), должность

_________________________________________________________________________

    должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

_________________________________________________________________________

     в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

_________________________________________________________________________

     организаций указываются фамилии, имена, отчества (если имеются),

     должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с

    указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования

            органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество (в

_________________________________________________________________________

  случае,если имеется), должность руководителя, иного должностного лица

_________________________________________________________________________

  (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

      уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в

________________________________________________________________________.

     случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения    обязательных   требований   природоохранного

законодательства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     выявлены факты невыполнения предписания от "___"___________20___г. к

акту проверки от "___"___________20___г. N ___ : ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     нарушений не выявлено: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

     К акту проверки прилагается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Запись в Журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки):

_________________________________       _________________________________

       подпись проверяющего                  подпись уполномоченного

                                         представителя юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя,

                                        его уполномоченного представителя

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

_________________________________       _________________________________

       подпись проверяющего                  подпись уполномоченного

                                         представителя юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя,

                                        его уполномоченного представителя

     Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом  проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  проверки  со  всеми

приложениями получил(а):

         _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность руководителя иного

         ________________________________________________________________

   должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

         ________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                   "___"___________20___г. _____________

                                                              подпись

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

           (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                       проводившего проверку)".