Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 29 декабря 2010 г. N 1590

"Приложение 4

к Положению

Форма

                               Первому заместителю Губернатора области,

                               начальнику Департамента развития

                               муниципальных образований области

                               от гражданина (ки) ______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               _________________________________________,

                               проживающего (ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               паспорт __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении служебного жилого помещения специализированного

                         жилищного фонда области

     Прошу предоставить мне на семью из _________ человек служебное жилое

помещение   жилищного   фонда   области    коммерческого   использования,

расположенное по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма служебного жилого помещения.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

дети: 1) ________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N ______________,

выданный (ое) ______________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N ______________,

выданный (ое) ______________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N ______________,

выданный (ое) ______________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _______ N __________, выданный ___________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _______ N __________, выданный ___________________________

"__" ______________ ____ г.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.  _________________  _________________________

          дата              подпись заявителя     расшифровка подписи

".