Приложение 7

Приложение 7
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 29 декабря 2010 г. N 1590

"Приложение 7

к Положению

Форма

                               Первому заместителю Губернатора области,

                               начальнику Департамента развития

                               муниципальных образований области

                               от гражданина (ки) ______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               _________________________________________,

                               проживающего (ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               паспорт __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении жилого помещения в специальном жилом доме для одиноких

         престарелых специализированного жилищного фонда области

     Прошу предоставить мне на семью из _________ человек жилое помещение

в специальном жилом доме  для  одиноких  престарелых  специализированного

жилищного фонда области, расположенное по адресу:________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в специальном жилом доме.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.  _________________  _________________________

          дата              подпись заявителя     расшифровка подписи

".