Приложение

Приложение
к Порядку

Образец

                    Начальнику департамента труда и социального  развития

                    Вологодской области

                    Начальнику управления труда  и  социального  развития

                    по муниципальному    образованию    "Город   Вологда"

                    Вологодской области

                    _____________________________________________________

                                    (ненужное зачеркнуть)

                    от __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    серия _________________ номер _______________________

                    кем выдан ___________________________________________

                    дата выдачи _________________________________________

                    Адрес: (индекс) _________ район _____________________

                    г. (пос.) ___________________________________________

                    ул. ____________________ д. _____ кор. ____ кв. _____

                    телефон: ____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с постановлением Правительства Российской   Федерации

от 29 декабря  2008  года  N  1051  (с  последующими  изменениями)  прошу

назначить пособие  на  проведение  летнего  оздоровительного    отдыха на

ребенка (детей):

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Год рождения	За период (год)

     Прошу перечислить причитающееся мне пособие  на  проведение  летнего

оздоровительного отдыха на ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

 номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или

                         индекс отделения связи

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

       наименование органа социальной защиты населения и его адрес

департаменту   труда   и   социального   развития   Вологодской  области,

расположенному  по  адресу: г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д. 9,  на

обработку  моих  персональных  данных и персональных данных моего ребенка

(детей)   в   целях   предоставления   пособия   на   проведение  летнего

оздоровительного отдыха на ребенка (детей).

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение, обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

"__" _____________ 20__ г.                Подпись _______________________

-------------------------------------------------------------------------

Входящий N ______________                 Дата "__" _____________ 20__ г.".