Приложение. Заявление о назначениии дополнительного единовременного пособия

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 25 апреля 2011 г. N 432

"Приложение

к Порядку

Образец

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          наименование органа социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          О НАЗНАЧЕНИИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. __________________________ дом. __________________________

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу   назначить  мне  дополнительное  единовременное  пособие  при

рождении (усыновлении, удочерении) второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1
2

     Прошу перечислить причитающееся  мне  дополнительное  единовременное

пособие в:

_________________________________________________________________________

номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи

     Даю        согласие        операторам        персональных    данных:

________________________________________________________________________,

       наименование органа социальной защиты населения и его адрес

_________________________________________________________________________

          наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту  труда   и   социального   развития   Вологодской   области,

расположенному  по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д. 9, на

обработку  моих  персональных  данных и персональных данных моего ребенка

(детей)  в  целях  предоставления  пособия,  указанного  в  заявлении,  в

соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию,     накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,

изменение)),        использование,     распространение,    обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" _____________ 201___ г.              _____________________________

                                                  подпись заявителя

"____" _____________ 201___ г.              _____________________________

  дата регистрации заявления                     подпись специалиста".