Приложение. Заявление о назначении компенсации транспортных расходов беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, консультации, лечения и родов в специализированные учреждения

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 25 апреля 2011 г. N 431

"Приложение

к Порядку

Образец

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          наименование органа социальной защиты населения

                                Заявление

   о назначении компенсации транспортных расходов беременным женщинам,

    направляемым для диспансеризации, консультации, лечения и родов в

                      специализированные учреждения

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. __________________________ дом. __________________________

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу  назначить  мне компенсацию транспортных расходов за следующие

поездки в специализированные учреждения:

N	Цель поездки	Дата поездки

     Заявляю,  что  общий доход моей семьи, состоящей из ____ человек, за

три месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

     за ___________________ 201__ года ____________________________ руб.

     за ___________________ 201__ года ____________________________ руб.

     за ___________________ 201__ года ____________________________ руб.

     Прошу  исключить  из  общей суммы дохода моей семьи алименты в сумме

______________ руб.______ коп., удерживаемые по _________________________

_________________________________________________________________________

     основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого

                         производятся удержания

     Прошу    перечислить   причитающуюся  мне  компенсацию  транспортных

расходов в:

_________________________________________________________________________

номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи

     Даю        согласие        операторам        персональных    данных:

________________________________________________________________________,

       наименование органа социальной защиты населения и его адрес

_________________________________________________________________________

          наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту  труда   и   социального   развития   Вологодской   области,

расположенному  по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д. 9, на

обработку  моих  персональных  данных  в целях предоставления компенсации

транспортных расходов в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию,     накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,

изменение)),        использование,     распространение,    обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" _____________ 201___ г.              _____________________________

                                                   подпись женщины

"____" _____________ 201___ г.              _____________________________

  дата регистрации заявления                     подпись специалиста".