Приложение 1

Приложение 1
постановлению
Правительства Вологодской области
от 6 мая 2011 г. N 471

"Приложение 1

к Положению

Образец

                                      Губернатору Вологодской области

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      дата рождения _____________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      ___________________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи, орган,

                                               выдавший документ)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  присвоить  мне  звание "Ветеран труда Вологодской области"  и

выдать удостоверение. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

_________________________________________________________________________

     2.

_________________________________________________________________________

     3.

_________________________________________________________________________

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту   труда   и   социального   развития   Вологодской  области,

расположенному  по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д. 9, на

обработку  моих  персональных  данных  с целью присвоения звания "Ветеран

труда  Вологодской  области"  и  получения удостоверения в соответствии с

действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение),

использование,  распространение (в том числе передача в департамент труда

и    социального    развития    области),   обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

     "___" ______________ 201__ г.

        (дата подачи заявления)

     Подпись заявителя ____________________________

     "___" ______________ 201__ г.

        (дата приема заявления)

     Подпись специалиста уполномоченного органа,

     многофункционального центра _____________________"