Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 16 мая 2011 г. N 500

"Приложение

к Порядку

Образец

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          наименование органа социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Гражданин (ка) __________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

Телефоны: раб. _____________________ дом. _______________________________

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     - КАК МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬЕ:

     Заявляю, что общий доход моей семьи, состоящей из ______ человек, за

три месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за ___________________ 201__ года __________________________________ руб.

за ___________________ 201__ года __________________________________ руб.

за ___________________ 201__ года __________________________________ руб.

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  алименты  в  сумме

______________ руб.______ коп., удерживаемые по _________________________

_________________________________________________________________________

    основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                         производятся удержания

     - НЕЗАВИСИМО ОТ ДОХОДА СЕМЬИ:

Отметка заявителя	Категория заявителя
	Одинокий родитель воспитывает ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным
	Один из родителей не работает в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

     Для   назначения   ежемесячного   пособия   в   повышенном   размере

дополнительно представляю: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу  перечислять  причитающееся мне ежемесячное пособие на ребенка

в: ______________________________________________________________________

 номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи

     Обязуюсь    в   5-дневный  срок  извещать  орган  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячного    пособия    на    ребенка  (помещение  ребенка  на  полное

государственное  обеспечение,  лишение родительских прав, смерть ребенка,

назначение  денежных  средств  на ребенка, находящегося под опекой и др.)

либо  прекращение  выплаты  ежемесячного  пособия на ребенка в повышенном

размере.

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

       наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

          наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту  труда   и   социального   развития   Вологодской   области,

расположенному  по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д. 9, на

обработку моих персональных данных и персональных  данных  моего  ребенка

(детей)   в  целях  предоставления  ежемесячного  пособия  на  ребенка  в

соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

     "____" _____________ 201___ г.               _______________________

                                                     подпись заявителя

     "____" _____________ 201___ г.               _______________________

       дата регистрации заявления                   подпись специалиста"