Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 16 мая 2011 г. N 498

"Приложение

к Порядку

Образец

                                            Руководителю

                                            _____________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                             социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца

     Гр. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

                 Телефоны: раб._______, дом.____________

                             Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     В  соответствии  с  законом области от 28 апреля 2005 года N 1270-ОЗ

"О  ежемесячной  доплате  к  пенсии  по  случаю  потери  кормильца детям,

родители  которых  погибли  при  исполнении обязанностей военной или иной

службы  (служебных обязанностей)" прошу назначить мне ежемесячную доплату

к пенсии по случаю потери кормильца _____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи__________________________;

     2) кредитную организацию ___________________________________________

     счет N _____________________________________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (прекращение выплаты пенсии по случаю потери кормильца, нахождение в местах лишения свободы по приговору суда ребенка или его законного представителя, смерть законного представителя ребенка, лишение родительских прав получателя доплаты к пенсии, перемена места жительства)

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту   труда   и   социального   развития   Вологодской  области,

расположенному  по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.9,  на

обработку  моих  персональных  данных  (и   персональных   данных   моего

несовершеннолетнего ребенка) в целях предоставления доплаты к  пенсии  по

случаю   потери   кормильца,  указанной  в  заявлении  в  соответствии  с

действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию,     накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,

изменение)),  использование,  распространение  (в  том  числе  передачу в

департамент    труда  и  социального  развития  области),  обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с момента подачи заявления до моего письменного

отзыва данного согласия.

"____" _____________ 201___ г.                ___________________________

                                                   подпись заявителя

"____" _____________ 201___ г. N _____        ___________________________

  дата и номер регистрации заявления              подпись специалиста"