Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 16 мая 2011 г. N 499

"Приложение 1

к Положению

Форма

                                 Первому заместителю Губернатора области,

                                 начальнику Департамента развития

                                 муниципальных образований области

                                 В.М. Горобцову

                                 от гражданина (ки) _____________________

                                 _______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о принятии на учет граждан, претендующих на получение жилищной субсидии

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

Место регистрации _______________________________________________________

Фактическое место жительства ____________________________________________

Телефон домашний ______________________, служебный ______________________

прошу  принять  меня  на учет граждан, претендующих на получение жилищной

субсидии, и предоставить мне на семью из ___ человек жилищную субсидию на

приобретение жилого помещения.

     Состою  на  учете  нуждающихся  в  жилых  помещениях жилищного фонда

области с "__" _________ ____ года в ___________________________________.

                                    (название муниципального образования)

     Согласен(на)  на  исключение  меня  и  членов  моей семьи из очереди

нуждающихся  в  жилых  помещениях  после  приобретения жилого помещения с

использованием средств жилищной субсидии.

     Состав семьи, претендующей на получение субсидии:

N п/п	Ф.И.О.	Отношение к заявителю	Год рождения	Данные паспорта (свидетельства о рождении)
1.
2.
3.
4.
5.

     В случае получения жилищной субсидии намереваюсь использовать ее  на

приобретение жилого помещения на _________________________ рынке жилья.

                                 (первичном или вторичном)

     Мне  и  членам  моей  семьи  известно,  что  в  случае представления

недостоверных  сведений  в  документах,  указанных в пункте 3.1 порядка и

условий    предоставления    жилищных  субсидий  для  приобретения  жилых

помещений  отдельным  категориям  граждан, которое повлекло неправомерное

увеличение    размера    предоставленной    жилищной  субсидии,  средства

предоставленной   субсидии  подлежат  возврату  на  соответствующий  счет

Департамента развития муниципальных образований области.

     Я  и  члены  моей  семьи  подтверждаем,  что  сведения, изложенные в

настоящем заявлении, точны и исчерпывающи.

     С  условиями и порядком предоставления жилищной субсидии ознакомлены

и обязуемся их соблюдать.

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  свое  согласие Департаменту развития

муниципальных  образований области, расположенному по адресу: г. Вологда,

ул.  Герцена,  д.  27,  на  обработку  указанных в заявлении персональных

данных,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  автоматизированную

обработку,  хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование,

передачу  по  запросу, обезличивание, блокирование и уничтожение, в целях

предоставления жилищной субсидии для приобретения жилого помещения.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва    путем    направления    в  Департамент  развития  муниципальных

образований    области   письменного  сообщения  об  указанном  отзыве  в

произвольной форме.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

 Дата:                                 Подписи заявителя

                                       и совершеннолетних членов семьи: "