Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 28 марта 2011 г. N 243

"Приложение

к Порядку

Форма

                                 Первому заместителю Губернатора области,

                                 начальнику Департамента развития

                                 муниципальных образований области

                                 от гражданина(ки)_______________________

                                 _______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт_________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                 тел.____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  присвоить  мне  статус  гражданина,  находящегося   в  особой

жизненной ситуации, в целях предоставления жилого помещения  маневренного

фонда  специализированного   жилищного   фонда   области   на   основании

следующего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать обстоятельства, которыми вызвана особая жизненная ситуация:

инвалидность, болезнь, многодетность и другие обстоятельства, сопряженные

      с неблагоприятными условиями проживания, требующими экстренной

                       государственной поддержки)

     С  Порядком  присвоения  статуса  гражданина,  находящегося в особой

жизненной ситуации, в целях предоставления жилого  помещения маневренного

фонда   специализированного   жилищного   фонда   области,  утвержденного

постановлением  Правительства  области  от  13 августа  2007  года N 1080

"О  присвоении   статуса  гражданина,  находящегося  в  особой  жизненной

ситуации" (с последующими изменениями),  и  основаниями  утраты  права на

предоставление  жилого  помещения  маневренного фонда специализированного

фонда области, предусмотренными статьей 13 закона области от 17 июля 2006

года  N  1471-ОЗ   "О   регулировании   отдельных  жилищных  отношений  в

Вологодской области" (с последующими изменениями), ознакомлен(а).

     О принятом решении прошу информировать меня по телефону_____________

или по адресу____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим  даю  свое  согласие  Департаменту  развития муниципальных

образований  области,  расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Герцена,

д. 27,  на  обработку  указанных в заявлении персональных данных, включая

сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,

уточнение  (обновление, изменение),  использование,  передачу по запросу,

обезличивание,  блокирование  и  уничтожение,   для   присвоения  статуса

гражданина,   находящегося   в   особой   жизненной   ситуации,  в  целях

предоставления  жилого  помещения  маневренного фонда специализированного

жилищного фонда области.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва  мною  путем  направления  в  Департамент  развития  муниципальных

образований   области   письменного   сообщения  об  указанном  отзыве  в

произвольной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

     9) _________________________________________________________________

     10) ________________________________________________________________

     Достоверность  представленных  сведений  подтверждаю,  о наступлении

ответственности   за   представление   информации,   не   соответствующей

действительности, предупрежден(а).

     ____________   _______________   _______________________

        (дата)         (подпись)       (расшифровка подписи)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление  о  присвоении  статуса  гражданина, находящегося в особой

жизненной ситуации,  в целях предоставления жилого помещения маневренного

фонда специализированного жилищного фонда области

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

с приложением документов:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

6)_______________________________________________________________________

7)_______________________________________________________________________

8)_______________________________________________________________________

9)_______________________________________________________________________

10)______________________________________________________________________

Принято "___"___________ 20__ г., регистрационный N _______

______________________________________

    (должность и подпись работника,

     зарегистрировавшего заявление)   "