Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 25 апреля 2011 г. N 433

"Приложение

к Порядку

Образец

                                  В______________________________________

                                  _______________________________________

                                       наименование органа социальной

                                             защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ

     Гр._________________________________________________________________

     Адрес:______________________________________________________________

     Телефоны: раб. ______________________ дом.__________________________

     Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу  назначить  мне единовременное пособие отцам, так как я больше

года воспитываю(л) без матери ________________________ детей:

                              указать количество детей

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

     Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие отцам в:

_________________________________________________________________________

 номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи

     Даю согласие операторам персональных данных: _______________________

________________________________________________________________________,

       наименование органа социальной защиты населения и его адрес

_________________________________________________________________________

          наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту   труда   и   социального   развития   Вологодской  области,

расположенному по адресу: г.Вологда, ул.Благовещенская, д.9, на обработку

моих  персональных  данных  в  целях предоставления пособия, указанного в

заявлении, в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с момента подачи данного заявления либо  до моего

письменного отзыва данного согласия.

     "____"_____________201___г. _______________________

                                    подпись заявителя

     "____"_____________ 201___г. _______________________

     дата регистрации заявления    подпись специалиста".