Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 6 июня 2011 г. N 652

"Приложение

к Порядку

Образец

                                  Начальнику ____________________________

                                                 (уполномоченный орган

                                  _______________________________________

                                    в сфере социальной защиты населения)

                                Заявление

       о назначении дополнительной ежемесячной денежной компенсации

  за потерю кормильца детям, потерявшим кормильца - участника ликвидации

               последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Гражданин (ка)______________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     ___________________________________________ Телефон: _______________

     Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить  дополнительную  ежемесячную денежную компенсацию за

потерю кормильца в  соответствии  со статьей 3.3 закона области от 10 мая

2000 года N 491-ОЗ  "О  дополнительном  материальном обеспечении граждан,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных  катастроф,

аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей"______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

     Выплату причитающейся компенсации прошу перечислять в:

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     Обязуюсь  сообщить  в уполномоченный орган в сфере социальной защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

компенсации  (выезд  ребенка  на  постоянное  место жительства за пределы

Вологодской области).

     Даю согласие операторам персональных данных: _______________________

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту  труда  и  социального  развития  области, расположенному по

адресу:  г. Вологда,   ул. Благовещенская,  д. 9,   на   обработку   моих

персональных   данных   (персональных  данных  моего  ребенка)   в  целях

предоставления дополнительной ежемесячной денежной компенсации  за потерю

кормильца в соответствии с действующим законодательством.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного заявления с пакетом

документов до моего письменного отзыва данного согласия.

     "__"___________ 201_ г. _________________________

                                (подпись заявителя)

     "__"___________ 201_ г. N _______ регистрации ________________________

                                                    (подпись специалиста)".