Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 10 июня 2011 г. N 684

"Приложение 3

к Порядку

Форма

                                       В ________________________________

                                               (наименование органа

                                              местного самоуправления

                                       __________________________________

                                              муниципального района

                                               (городского округа))

                                       от гражданина (ки) _______________

                                       _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       место регистрации по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       место пребывания по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       паспорт __________________________

                                       __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

     В  соответствии  с законом области от 25 декабря 2009 года N 2190-ОЗ

"О порядке предоставления  мер социальной поддержки по обеспечению жильем

ветеранов  Великой  Отечественной  войны  1941 - 1945  годов",  Порядком,

утвержденным постановлением Правительства  области от 29 января 2010 года

N  49,  прошу  предоставить  мне жилое помещение муниципального жилищного

фонда социального использования, расположенное по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

по  договору  социального найма жилого помещения как лицу, относящемуся к

категории _______________________________________________________________

          (указать категорию в соответствии с документом, подтверждающим

                             отнесение гражданина

_________________________________________________________________________

   к категории граждан, имеющих право на получение жилого помещения по

      договору социального найма жилого помещения в соответствии с

    законодательством, а также номер и дата выдачи данного документа)

     Настоящим  даю  свое   согласие   органу   местного  самоуправления,

расположенному по адресу: ___________________________________________, на

обработку  указанных  в  заявлении  персональных  данных,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление,   автоматизированную   обработку,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование, передачу по запросу,

обезличивание,  блокирование  и  уничтожение,  для  предоставления жилого

помещения  муниципального  жилищного  фонда  социального использования по

договору социального найма.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва мною путем направления в орган местного самоуправления письменного

сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "___"____________20__г. ___________________ ________________________

             (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)".