Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 10 июня 2011 г. N 684

"Приложение 4

к Порядку

Форма

                                       В ________________________________

                                               (наименование органа

                                              местного самоуправления

                                       __________________________________

                                              муниципального района

                                               (городского округа))

                                       от гражданина (ки) _______________

                                       _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       место регистрации по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       место пребывания по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       паспорт __________________________

                                       __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении единовременной денежной выплаты на строительство или

     приобретение жилого помещения, установленной Федеральным законом

                              "О ветеранах"

     В  соответствии  с законом области от 25 декабря 2009 года N 2190-ОЗ

"О  порядке предоставления мер социальной поддержки по обеспечению жильем

ветеранов  Великой  Отечественной  войны  1941  -  1945 годов", Порядком,

утвержденным  постановлением Правительства области от 29 января 2010 года

N    49,    прошу    предоставить   единовременную  денежную  выплату  на

строительство    или    приобретение    жилого  помещения,  установленную

Федеральным  законом  от  12  января  1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах", как

лицу, относящемуся к категории___________________________________________

                          (указать категорию в соответствии с документом,

_________________________________________________________________________

подтверждающим отнесение гражданина к категории граждан, имеющих право на

        получение единовременной денежной выплаты в соответствии с

    законодательством, а также номер и дата выдачи данного документа)

     Настоящим    даю   свое  согласие  органу  местного  самоуправления,

расположенному  по  адресу: _________________________________________, на

обработку  указанных  в  заявлении  персональных  данных,  включая  сбор,

систематизацию,    накопление,  автоматизированную  обработку,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование, передачу по запросу,

обезличивание,    блокирование    и    уничтожение,   для  предоставления

единовременной денежной выплаты.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва    мною    путем   направления  в  орган  местного  самоуправления

письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "___"____________20__г. ___________________ ________________________

             (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)".