Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Вологодской области от 14 марта 2011 г. N 186 "О внесении изменений в отдельные постановления Правительства области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию
Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию
Приложение 1
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 14 марта 2011 г. N 186
"Приложение 1
Образец
Руководителю
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от __________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
(почтовый адрес, адрес проживания)
_____________________________________
(телефон служебный, домашний)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ В САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ
Прошу предоставить моему ребенку (подопечному)
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_______________________________________________________________________
(дата, год рождения)
путевку в санаторно-курортную организацию
_______________________________________________________________________
(указать медицинские показания для направления на
санаторно-курортное лечение)
_______________________________________________________________________
на безвозмездной основе.
"____" ______________ 20_____ года
_______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен (а):
_______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Даю согласие оператору(ам) персональных данных (уполномоченный
орган, департамент) ____________________________________________________,
(наименование оператора)
находящемуся(находящимся) по адресу: ___________________________________,
на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка
(подопечного) ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
в целях предоставления моему ребенку (подопечному) путевки в
санаторно-курортную организацию в соответствии с действующим
законодательством.
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,
включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.
Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача в департамент труда
и социального развития области), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием
средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента подачи заявления о предоставлении
путевки в санаторно-курортную организацию до истечения 3-летнего срока
хранения медицинской справки формы N 070/У-04, удостоверяющей право на
получение путевки в санаторно-курортную организацию моего ребенка
(подопечного), либо до моего письменного отзыва данного согласия.
__________________ ___________________
(дата) (подпись)
-------------------------------------------------------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы для постановки на учет Вашего ребенка
(подопечного) ______________________________ для предоставления путевки в
(Ф.И.О)
санаторно-курортную организацию приняты "___"___________20___ года,
регистрационный N __________
Специалист _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
".