Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 11 апреля 2011 г. N 353

"Приложение 1

к порядку

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  возместить  часть  затрат  в  сумме (запрашиваемая субсидия

согласно предварительному расчету субсидии) _____________________ рублей,

связанных с уплатой первоначального лизингового (сублизингового) платежа,

и (или) по лизинговым (сублизинговым) платежам  по  Договору(ам)  лизинга

(сублизинга):

     1) от "__"__________ 20__ г. N ______ с ____________________________

                                             (наименование лизингодателя

                                                 (сублизингодателя)

на ______________________________________________________________________

          (целевое назначение лизинговых (сублизинговых) платежей)

в сумме __________________ (руб.);

     2) от "__"__________ 20__ г. N ______ с ____________________________

                                             (наименование лизингодателя

                                                 (сублизингодателя)

на ______________________________________________________________________

         (целевое назначение лизинговых (сублизинговых) платежей)

в сумме __________________ (руб.);

     3) от "__"__________ 20__ г. N ______ с ____________________________

                                             (наименование лизингодателя

                                                 (сублизингодателя)

на ______________________________________________________________________

           (целевое назначение лизинговых (сублизинговых) платежей)

в сумме _________________ (руб.).

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

     является субъектом малого или  среднего предпринимательства  (нужное

подчеркнуть);

     не находится в стадии банкротства;

     не является  в  текущем  финансовом  году  получателем  субсидии  по

данному  договору  лизинга  (сублизинга)  из  областного  и  федерального

бюджетов.

Ф.И.О., контактный телефон (факс)

Адрес регистрации по месту жительства

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Паспортные данные (N , серия, кем и когда выдан)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

корсчет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРН, ОГРНИП)

наименование органа, выдавшего свидетельство

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Основные виды товаров (работ, услуг), производимые в настоящее время

Количество работающих в настоящее время по трудовым и гражданско-правовым договорам

     Приложение: предварительный расчет субсидии,  обосновывающий  размер

запрашиваемой субсидии.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Индивидуальный предприниматель ________________ _____________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

"__"__________ 20__ года

М.П.".