Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 16 мая 2011 г. N 526

"Приложение 1

к порядку
предоставления ежемесячных
денежных выплат и ежемесячной
доплаты к пенсии

Образец

                             Руководителю _______________________________

                                               (уполномоченный орган

                             ____________________________________________

                             в сфере труда и социальной защиты населения)

                                Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной доплаты к пенсии)

                          (ненужное зачеркнуть)

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. ___________ дом. __________________

Прошу  назначить мне ежемесячную денежную выплату (ежемесячную  доплату к

пенсии):

Категория получателя (нужное отметить)		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер (ЕДВ, доплата к пенсии)
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны")

Получателем ЕДВ по другому основанию не являюсь (являюсь).

                                    (ненужное зачеркнуть)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) банк (наименование) _____________________________ счет N _____________

     Обязуюсь  письменно  сообщить  уполномоченному  органу  в 10-дневный

срок  о  наступлении  случаев,  влекущих прекращение ежемесячной денежной

выплаты  (выезд  за  пределы  Вологодской  области  на  постоянное  место

жительства;  выбор  получения  ежемесячной  денежной  выплаты  по другому

закону  области,  или  по  федеральному закону, или по иному нормативному

правовому  акту  независимо  от  основания;  утрата  права на ежемесячную

денежную выплату в соответствии с законом области).

Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

        (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту   труда   и   социального  развития  области, расположенному

по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.  9, на обработку моих

персональных  данных  в целях предоставления ежемесячной денежной выплаты

(ежемесячной  доплаты к пенсии) в соответствии с законом области "О мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан".

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию,     накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,

изменение)),  использование,  распространение  (в  том  числе  передачу в

департамент    труда  и  социального  развития  области),  обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования  средств автоматизации.

     Согласие    действует   с  момента  подачи  заявления  о  назначении

ежемесячной  денежной  выплаты  (ежемесячной  доплаты к пенсии) с пакетом

документов до моего письменного отзыва данного согласия.

     "___" ____________ 20____ г.             ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

     "___" ____________ 20____ г. N ______    ___________________________

     (дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)

По электронной базе  данных уполномоченного  органа  в  сфере  социальной

защиты населения и территориального органа Пенсионного  фонда  Российской

Федерации получателем ЕДВ не значится (не является с __________________).

Подпись _______________/_________________________________________________

       (расшифровка подписи специалиста, осуществляющего сверку данных)."