Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 25 апреля 2011 г. N 430

"Приложение

к Правилам

Образец

                                 Начальнику _____________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                             социальной защиты населения)

                                  Заявление

                 о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. _________________________________дом______________________

                             Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату в соответствии   с

Законом Российской Федерации от 9 июня 1993 года N 5142-1  "О   донорстве

крови и ее компонентов".

     Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию N _________________________________________

                                             (наименование)

счет N __________________________________________________________________

     Даю согласие оператору персональных данных:

_________________________________________________________________________

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

                      наименование МФЦ и его адрес)

департаменту  труда  и  социального   развития   Вологодской     области,

расположенному по адресу: г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.    9, на

обработку моих персональных  данных  в  целях  предоставления   ежегодной

денежной выплаты в соответствии с  Законом Российской Федерации от 9 июня

1993 года N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов".

     Персональные данные, в отношении  которых  дается  данное   согласие

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в себя: обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение  (в том числе передачу в департамент труда

и   социального   развития   области),   обезличивание,     блокирование,

уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с момента подачи заявления о назначении ежегодной

денежной выплаты до моего письменного отзыва данного согласия.

     "___"_____________ 20__ г.                 _________________________

                                                   (подпись заявителя)

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты в связи с выездом за пределы Вологодской области. Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежегодной денежной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

     "___"_____________ 20__ г. N ______        _________________________

                                                  (подпись специалиста) "