Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 6 мая 2011 г. N 492

"Приложение

к Порядку

Образец

                                            Начальнику департамента труда

                                            и социального развития

                                            Вологодской области

                                            _____________________________

                                Заявление

         о назначении дополнительного ежемесячного материального

  обеспечения лицам, имеющим особые заслуги перед Вологодской областью

     Гражданин (ка) _____________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Телефоны: раб. _____________________ дом. __________________________

     Данные паспорта:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу  назначить   дополнительное   материальное       обеспечение в

соответствии с законом области от  30  ноября  1999  года  N  439-ОЗ   "О

дополнительном ежемесячном материальном обеспечении лиц, имеющих   особые

заслуги перед Вологодской областью" (с последующими изменениями).

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи __________________________

     2) кредитную организацию ___________________________________________

                                             (наименование)

счет N __________________________________________________________________

     Обязуюсь при назначении пенсии по другим  федеральным  законам,   за

исключением  федеральных  законов  "О  трудовых  пенсиях  в    Российской

Федерации",  "О  государственном  пенсионном  обеспечении  в   Российской

Федерации", "О занятости населения в Российской Федерации"; "О пенсионном

обеспечении лиц, проходивших  военную службу, службу в органах внутренних

дел, Государственной противопожарной  службе,  органах  по    контролю за

оборотом наркотических средств и  психотропных  веществ,    учреждениях и

органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"; установлении других

доплат к пенсии или иных социальных выплат, нахождении в местах   лишения

свободы своевременно извещать департамент труда и  социального   развития

Вологодской области.

     Даю согласие операторам персональных данных: _______________________

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту  труда  и  социального   развития   Вологодской     области,

расположенному по адресу: г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.    9, на

обработку моих персональных данных в целях предоставления дополнительного

материального обеспечения в соответствии с законом области от 30   ноября

1999 года N 439-ОЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении

лиц, имеющих особые заслуги перед Вологодской областью" (с   последующими

изменениями).

     Персональные данные, в отношении  которых дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в себя: обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение,

передачу в департамент труда и социального развития Вологодской области.

     Обработка персональных данных: автоматизированная с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  заявления  о     назначении

дополнительного   ежемесячного   материального   обеспечения   до   моего

письменного отзыва данного согласия.

     Дата ________________                   Подпись ____________________

     Входящий номер и дата регистрации заявления со  всеми   необходимыми

документами  органом   социальной   защиты   населения     муниципального

образования по месту жительства:

     входящий N ____________                  дата ___________________ ".