Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 6 мая 2011 г. N 490

"Приложение

к Порядку

Образец

                            В____________________________________________

                            _____________________________________________

                          наименование органа социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА,

                 РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

     Гражданин (ка) _____________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     Телефоны: раб. _____________________дом. ___________________________

     Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  на    ребенка-инвалида,

ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     - КАК МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬЕ:

     Заявляю, что общий доход моей семьи, состоящей из ______ человек, за

три месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за ___________________ 201__года ___________________________________ руб.

за ___________________ 201__года ___________________________________ руб.

за ___________________ 201__года ___________________________________ руб.

     Прошу  исключить  из  общей суммы дохода моей семьи алименты в сумме

_________________руб.______коп., удерживаемые по ________________________

_________________________________________________________________________

             основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                в пользу которого производятся удержания

     - НЕЗАВИСИМО ОТ ДОХОДА СЕМЬИ:

Отметка заявителя	Категория заявителя
	Одинокий родитель воспитывает ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным
	Один из родителей не работает в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

     Прошу   перечислять   причитающееся  мне  ежемесячное   пособие   на

ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным в:

_________________________________________________________________________

номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи

     Обязуюсь в 5-дневный срок извещать орган социальной защиты населения

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение  выплаты   ежемесячного

пособия на  ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося   ВИЧ-инфицированным

(помещение  ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,    лишение

родительских прав, смерть ребенка и др.).

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

       наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

          наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту  труда  и  социального   развития   Вологодской     области,

расположенному по адресу: г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.    9, на

обработку моих персональных данных и персональных данных  моего   ребенка

(детей) в целях предоставления ежемесячного  пособия  в    соответствии с

действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых  дается  данное   согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в себя: обработку   (сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с момента  подачи  данного  заявления  до   моего

письменного отзыва данного согласия.

     "____"_____________201__ г.                  _______________________

                                                     подпись заявителя

     "____"_____________201__ г.                  _______________________

     дата регистрации заявления                     подпись специалиста".