Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 6 мая 2011 г. N 488

"Приложение 2

к Порядку

Образец

                                      Руководителю ______________________

                                                   (уполномоченный орган)

                                      Адрес: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения

    и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия

  радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам,

              детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                 несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефоны: раб. __________________, дом. ____________________________

     Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне:

     1) ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату   жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

     (ненужное зачеркнуть)

     Являюсь получателем ежемесячной денежной  выплаты  по   федеральному

закону _________________________________________________________________.

                         (указать категорию льготника)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию почтовой связи _____________________________________;

     2) банк ____________________________________________________________

                    (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту  труда  и  социального   развития   Вологодской     области,

расположенному по адресу: г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.    9, на

обработку моих персональных данных в целях  предоставления мер социальной

поддержки по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

     Персональные данные, в отношении которых  дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в себя: обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том  числе передача в департамент труда

и   социального   развития   области),   обезличивание,     блокирование,

уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  заявления  о     назначении

ежемесячной денежной  компенсации  (ежегодной  денежной    компенсации) с

пакетом документов до моего письменного отзыва данного согласия.

     Обязуюсь в течение 14 дней  с  момента  наступления   обстоятельств,

влекущих  прекращение  предоставления  денежной  компенсации    (выезд на

постоянное место жительства за пределы  области;  переход  на   получение

аналогичных выплат по  другим  основаниям;  утрата  права  на   получение

денежной компенсации), письменно  сообщить уполномоченному органу о таких

обстоятельствах.

     "____"___________ 20___ г.                   _______________________

                                                     подпись заявителя

     "____"___________ 20___ г. N _____           _______________________

     дата и номер регистрации заявления            подпись специалиста ".