Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 6 мая 2011 г. N 491

"Приложение 2

к Порядку

Образец

                                      Руководителю ______________________

                                                   (уполномоченный орган)

                                      Адрес: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения

            и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефоны: раб. __________________, дом. ____________________________

     Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне:

     1) ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату   жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

     (ненужное зачеркнуть)

     Являюсь получателем ежемесячной денежной выплаты по закону   области

(федеральному закону) ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (указать категорию льготника)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию почтовой связи _____________________________________;

     2) банк ____________________________________________________________

                    (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту  труда  и  социального   развития   Вологодской     области,

расположенному по адресу: г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.    9, на

обработку моих персональных данных в  целях предоставления мер социальной

поддержки по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

     Персональные данные, в отношении  которых дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в себя: обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том  числе передача в департамент труда

и   социального   развития   области),   обезличивание,     блокирование,

уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  заявления  о     назначении

ежемесячной денежной  компенсации  (ежегодной  денежной    компенсации) с

пакетом документов до моего письменного отзыва данного согласия.

     Обязуюсь в течение 14 дней  с  момента  наступления   обстоятельств,

влекущих прекращение предоставления денежных компенсаций (утрата права на

получение денежной компенсации, изменение условий проживания,  выезд   на

постоянное место  жительства за пределы области, увольнение из учреждений

образования,  здравоохранения,  социального   обслуживания     населения,

культуры и ветеринарной службы, переход на получение аналогичных   выплат

по другим основаниям, утрата статуса  многодетной  семьи),  и   изменения

состава семьи сообщить уполномоченному органу о таких обстоятельствах.

     "____"___________ 20___ г.                   _______________________

                                                     подпись заявителя

     "____"___________ 20___ г. N _____           _______________________

     дата и номер регистрации заявления            подпись специалиста ".