Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 6 мая 2011 г. N 489

"Приложение

к Порядку

Образец

                          В______________________________________________

                          _______________________________________________

                          наименование органа социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                 ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

     Гражданин (ка) _____________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     Телефоны: раб. ______________________дом. __________________________

     Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие семьям, воспитывающим детей,

больных целиакией:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.

     Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие в:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи

     Обязуюсь в 5-дневный срок извещать орган социальной защиты населения

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение  выплаты   ежемесячного

пособия (помещение ребенка на полное государственное обеспечение, лишение

родительских прав, смерть ребенка, и др.).

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

       наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

          наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту  труда  и  социального   развития   Вологодской     области,

расположенному по адресу: г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.    9, на

обработку моих персональных данных и персональных данных  моего   ребенка

(детей) в целях предоставления ежемесячного  пособия  в    соответствии с

действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых  дается  данное   согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в себя: обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с момента  подачи  данного  заявления  до   моего

письменного отзыва данного согласия.

     "____"___________ 201___ г.                  _______________________

                                                     подпись заявителя

     "____"___________ 201___ г.                  _______________________

     дата регистрации заявления                    подпись специалиста ".