Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 23 мая 2011 г. N 558

"Приложение 1

к Правилам

Образец

                                  В______________________________________

                                       (уполномоченный орган в сфере

                                        социальной защиты населения)

                                  _______________________________________

                                                  (адрес)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                  Паспорт: ___________ N ________________

                                             (серия)

                                  _______________________________________

                                    (кем выдан)           (дата выдачи)

                                  Домашний адрес: _______________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: ______ _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой

премии ___________________________________ руб. по договору обязательного

страхования _____________________________________________________________

                        (номер, дата выдачи страхового полиса)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N

40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств", так как транспортное средство ____________________

_________________________________________________________________________

                            (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

     Прошу перечислить причитающуюся мне компенсацию в:

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     Приложения:

     1) копия страхового полиса  обязательного  страхования   гражданской

ответственности владельца транспортного средства;

     2) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;

     3)  копия  паспорта  транспортного  средства,  выписанного    на имя

инвалида (законного представителя ребенка-инвалида) (нужное подчеркнуть);

     4) копия справки об установлении инвалидности, выданной федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

     5) _________________________________________________________________

                     (указывается документ, предусмотренный

_________________________________________________________________________

        подпунктом 6 пункта 3 Правил, в случае его представления)

     Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

     получил  транспортное  средство  через  органы  социальной    защиты

населения;

     состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту  труда и социального  развития  области,  расположенному  по

адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.  9,  на    обработку моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего  ребенка   (ненужное

зачеркнуть)  в  целях  предоставления  компенсации  в      соответствии с

действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых  дается  данное   согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в себя: обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение  (в том числе передачу в департамент труда

и   социального   развития   области),   обезличивание,     блокирование,

уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с момента  подачи  данного  заявления  до   моего

письменного отзыва данного согласия.

     Дата _______________________                     ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Дата ____________ N ________ регистрации     _______________________

                                                  (подпись специалиста)".