Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 30 мая 2011 г. N 592

"Приложение

к Порядку

Образец

                                        Руководителю

                                        _________________________________

                                          (уполномоченный орган в сфере

                                           социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении доплаты к пенсии

     Гражданин (ка) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефоны: раб. __________________ дом. _____________________________

     Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     В соответствии с законом области от 20 июля 2000 года N  532-ОЗ   "О

дополнительном материальном  обеспечении  инвалидов  вследствие   военной

травмы, полученной  в  период  прохождения  военной  службы  в   условиях

чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах, а также в  период

прохождения военной службы в Демократической Республике Афганистан" прошу

назначить мне доплату к пенсии _________________________________________.

                                             (вид пенсии)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

     2) кредитную организацию ___________________________________________

счет N __________________________________________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление выплаты доплаты к пенсии (нахождение в местах лишения свободы по приговору суда, изменение места жительства, установление дополнительного материального обеспечения, пенсии за выслугу лет, доплаты к пенсии или иной постоянной социальной выплаты, предусмотренной федеральным, областным законодательством, нормативными актами органов местного самоуправления

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту  труда  и  социального   развития   Вологодской     области,

расположенному по адресу: г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.    9, на

обработку моих персональных данных  в  целях  предоставления    доплаты к

пенсии в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные данные, в  отношении которых дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в себя: обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение (в  том числе передачу в департамент труда

и   социального   развития   области),   обезличивание,     блокирование,

уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с момента подачи заявления о назначении доплаты к

пенсии до моего письменного отзыва данного согласия.

     "___"____________ 201_ г.                      _____________________

                                                      подпись заявителя

     "___"____________ 201_ г. N ________           _____________________

      дата и номер регистрации заявления             подпись специалиста

     По электронной базе  данных  используемого  программного   комплекса

получателем постоянной социальной выплаты за счет средств областного   (и

местного - при наличии таких сведений) бюджета не значится (не   является

получателем с ____________________________) (нужное подчеркнуть).

                        (дата)

     Подпись _______________/    _______________________________________/

                                    (расшифровка подписи специалиста,

                                      осуществившего сверку данных)"