Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 30 мая 2011 г. N 604

"Приложение 3
к Положению

Форма

                                 Первому заместителю Губернатора области,

                                 начальнику Департамента развития

                                 муниципальных образований области

                                 от гражданина(ки) _____________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт ________________________________

                                                   (серия, номер,

                                 ________________________________________

                                            кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении служебного жилого помещения

               специализированного жилищного фонда области

     Прошу предоставить мне на семью из _________ человек служебное жилое

помещение  специализированного  жилищного фонда области, расположенное по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма служебного жилого помещения.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________, выданный _____________________

________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________;

     дети:

     1) _________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N _______________,

выданный _______________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу:_________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N _______________,

выданный _______________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу:_________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N _______________,

выданный _______________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу:_________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________, выданный _____________________

________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________, выданный _____________________

_________________________________________________ "__" __________ ____ г.

     Настоящим даю свое  согласие  Департаменту  развития   муниципальных

образований области, расположенному по адресу: г. Вологда, ул.   Герцена,

д. 27, на обработку указанных в заявлении персональных  данных,   включая

сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, передачу  по   запросу,

обезличивание, блокирование и уничтожение, для предоставления служебного

жилого помещения специализированного жилищного фонда области.

     Согласие на обработку персональных данных  действует  до  даты   его

отзыва мною  путем  направления  в  Департамент  развития   муниципальных

образований  области  письменного  сообщения  об  указанном      отзыве в

произвольной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "__"___________ 20__г.  ___________________   ______________________

              дата            подпись заявителя     расшифровка подписи".