Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 6 июня 2011 г. N 645

"Форма

                                 Первому заместителю Губернатора области,

                                 начальнику Департамента развития

                                 муниципальных образований области

                                 от гражданина(ки)_______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 зарегистрированного(ей) по адресу:

                                 _______________________________________,

                                 паспорт_________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 _______________________________________,

                                 тел. ___________________________________

                               заявление.

     Прошу включить мою семью:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в состав получателей безвозмездной субсидии за счет  средств   областного

бюджета   на   оплату   части   стоимости   жилья   в   случае   рождения

(усыновления)  ребенка  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

области от ______________ N ________ "___________________________________

_______________________________________________________________________".

     С условиями и  порядком  предоставления  безвозмездной    субсидии в

соответствии с Положением _______________________________________________

________________________________________________________________________,

утвержденным постановлением Правительства области от ___________ N _____,

ознакомлен(а) и согласен(а) их соблюдать.

     О принятых решениях прошу информировать меня по телефону ___________

или по адресу ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим даю свое  согласие  Департаменту  развития   муниципальных

образований области, расположенному по адресу: г. Вологда, ул.   Герцена,

д. 27, на обработку указанных в заявлении персональных  данных,   включая

сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, передачу  по   запросу,

обезличивание,   блокирование   и   уничтожение,   для     предоставления

безвозмездной субсидии за счет средств областного бюджета на оплату части

стоимости жилья в случае рождения (усыновления) ребенка

     Согласие на обработку персональных данных  действует  до  даты   его

отзыва мною  путем  направления  в  Департамент  развития   муниципальных

образований  области  письменного  сообщения  об  указанном      отзыве в

произвольной форме.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

____________________   ________________________________   _______________

       (дата)              (фамилия, имя, отчество)          (подпись)  "