Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 10 июня 2011 г. N 665

"Приложение 3

к Порядку

(Примерная форма)

                            В____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                              муниципального района (городского округа))

                            от гражданина (ки) __________________________

                            ____________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            место регистрации по адресу: ________________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            место пребывания по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            паспорт _____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            тел. ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении жилищной субсидии на приобретение

                   или строительство жилого помещения

     В соответствии с законом области от 12 апреля 2010 года N 2263-ОЗ "О

порядке предоставления мер социальной поддержки  по  обеспечению   жильем

отдельных категорий граждан в соответствии с  федеральными  законами   "О

ветеранах" и "О социальной защите  инвалидов  в  Российской   Федерации",

Порядком, утвержденным постановлением Правительства области от  22   июня

2009 года N 945, прошу предоставить жилищную субсидию на приобретение или

строительство жилого помещения как лицу, относящемуся к категории _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать категорию в соответствии с документом, подтверждающим отнесение

 гражданина к категории граждан, имеющих право на получение субсидии на

    приобретение или строительство жилого помещения в соответствии с

    законодательством, а также номер и дату выдачи данного документа)

     Настоящим   даю   свое   согласие  органу  местного  самоуправления,

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку указанных в заявлении персональных  данных,  включая   сбор,

систематизацию,  накопление,  автоматизированную  обработку,    хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, передачу  по   запросу,

обезличивание,   блокирование   и   уничтожение,   для     предоставления

единовременной денежной выплаты.

     Согласие на обработку персональных данных  действует  до  даты   его

отзыва мною путем направления в орган местного самоуправления письменного

сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     С условиями предоставления  и использования субсидии ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять.

     Согласен на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий

после приобретения жилого помещения с использованием  средств   субсидии,

предоставляемой на основании свидетельства о предоставлении субсидии.

     "___"____________20__г. _________________ __________________________

              дата           подпись заявителя    расшифровка подписи".