Приложение. Заявление о замене универсальной электронной карты в случае подключения новых областных или муниципальных приложений

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 18 июля 2011 г. N 849 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

Утверждена
постановлением
Правительства области
от 10.06.2011 N 668

Форма

                                Заявление

   о замене универсальной электронной карты в случае подключения новых

                 областных или муниципальных приложений

                         В уполномоченную организацию Вологодской области

                         ________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________________

2. Номер универсальной электронной карты, подлежащей замене _____________

3. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

4. Пол __________________________________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                   (страна/республика, край, область, населенный пункт)

6. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Адрес фактического пребывания ________________________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, страна/республика, край, область)

_________________________________________________________________________

       (населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

8. Гражданство (РФ/иное) ________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                               (вид документа)

код подразделения ______________ серия __________ N _____________________

выдан "____"_____________________ года __________________________________

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

10.  СНИЛС*(1) (если имеется) ___________________________________________

11. Банк, обеспечивающий  предоставление  услуг  в  рамках   электронного

банковского приложения __________________________________________________

12. Код отделения выбранного банка ______________________________________

13. Телефон контактный (при наличии) ____________________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

15. Полис ОМС*(2) N (если имеется) ______________________________________

16. Наименование  выбранной страховой медицинской организации (из реестра

страховых медицинских организаций) (если имеется полис ОМС) _____________

17. Кодовое слово _______________________________________________________

18. Причина подачи заявления ____________________________________________

     Прошу  заменить  универсальную   электронную   карту     гражданина,

предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N  210-ФЗ   "Об

организации представления государственных и муниципальных услуг".

     С тарифами и  правилами  банковского  обслуживания   ознакомлен(на),

согласен(на) и обязуюсь  их  исполнять.  Я  проинформирован(а),  что  всю

ответственность за последствия выбора этого банка несу самостоятельно.

     Даю согласие операторам персональных данных:

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации Вологодской области и ее адрес)

на  обработку  моих  персональных  данных с целью получения универсальной

электронной карты в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,    (обновление,

изменение)),  использование,  распространение  (в  том  числе  передача),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

     Достоверность  указанных  сведений  подтверждаю.  Мне  известно, что

заведомо  ложные  сведения,  сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь

отказ в отношении меня в оформлении карты.

     Изготовленную  универсальную  электронную  карту  на  мое  имя прошу

направить по следующему адресу:__________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)

Дата заполнения _____________________                ____________________

                                                        личная подпись

                 Заполняется уполномоченным сотрудником

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата приема заявления ___________________________________________________

                                                     М.П.

                                     ____________________________________

                                     (подпись уполномоченного сотрудника)

*(1) Страховой номер индивидуального лицевого счета страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

*(2) Полис обязательного медицинского страхования.