Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению

Форма

                                 Первому заместителю Губернатора области,

                                 начальнику Департамента развития

                                 муниципальных образований области

                                 ________________________________________

                                 гр. ___________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт серии _________N _______________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  мне  единовременную  субсидию  на   приобретение

жилого помещения в соответствии законом области от 15 июля 2003  года   N

935-ОЗ "О гарантиях лицам, переехавшим из другой местности и   замещающим

государственные должности Вологодской области и должности государственной

гражданской службы Вологодской области".

     Совместно со  мной  в  городе  Вологде  будут  постоянно   проживать

следующие члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

4. _____________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     С условиями и порядком  предоставления  единовременной    субсидии в

соответствии с Положением о предоставлении  единовременной  субсидии   на

приобретение жилого помещения лицам, замещающим государственные должности

области  и  должности  государственной  гражданской   службы     области,

переехавшим из другой местности в административный центр  город   Вологду

для  исполнения  обязанностей  по  замещаемой  должности,    утвержденным

постановлением Правительства области от ____________________ N _________,

ознакомлен(ы) и согласен(согласны) их соблюдать.

     Заявляю(ем), что материальную поддержку за счет областного и   (или)

местного бюджета в какой-либо форме на  приобретение  или   строительство

жилья в городе Вологде, а также благоустроенное жилое помещение в городе

Вологде не получал(и).

     Настоящим даю свое  согласие  Департаменту  развития   муниципальных

образований области, расположенному по адресу: г. Вологда, ул.   Герцена,

д. 27, на обработку указанных в заявлении персональных  данных,   включая

сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, передачу  по   запросу,

обезличивание,   блокирование   и   уничтожение,   для     предоставления

единовременной субсидии.

     Согласие на обработку персональных данных  действует  до  даты   его

отзыва мною  путем  направления  в  Департамент  развития   муниципальных

образований  области  письменного  сообщения  об  указанном      отзыве в

произвольной форме.

__________________________________________________      _________________

   (фамилия, имя, отчество получателя субсидии)             (подпись)

________________________________________________________  _______________

(фамилия, имя, отчество члена семьи получателя субсидии)     (подпись)

________________________________________________________  _______________

(фамилия, имя, отчество члена семьи получателя субсидии)     (подпись)

________________________________________________________  _______________

(фамилия, имя, отчество члена семьи получателя субсидии)     (подпись)

К заявлению мною прилагаются следующие документы

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

__________________

      (дата)

__________________________________________________      _________________

   (фамилия, имя, отчество получателя субсидии)             (подпись)