Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 11 июля 2011 г. N 819

"Приложение

к порядку

                                          Директору _____________________

                                          от ___________________________,

                                          проживающего (ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                          паспорт серии _________________

                                          выдан _________________________

                                          _______________________________

                                Заявление

            на перечисление выплаты на оплату Интернет-услуг.

     Прошу    перечислять    ежемесячную    денежную  выплату  на  оплату

Интернет-услуг по договору от _____________________ N ________ на лицевой

счет ________________________________________________.

     Реквизиты кредитного учреждения:

наименование: ___________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

кор.счет: _______________________________________________________________

транз.счет: _____________________________________________________________

КПП: ____________________________________________________________________

     ___________________     _______________________________

           подпись                     расшифровка

     "___"_____________ 20__ года                                      ".