Приложение 4. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 6 февраля 2014 г. N 41 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту(с изменениями от 6 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

                             В __________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               __________________________________________

                             от _________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                              ___________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении денежных компенсаций на оплату

                       жилого помещения и коммунальных услуг

                            отдельным категориям граждан

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

     1) ежемесячную  денежную  компенсацию   расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения, отопления и освещения;

     3)ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     4)ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                             (ненужное зачеркнуть)

___________________ является получателем ежемесячной денежной выплаты  по

федеральному закону (закону области) ____________________________________

                                          (указать категорию льготника)

________________________________________________________________________.

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

"__" ______________ 20__ г. ____________________________

                       (подпись представителя заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _____ ______________________

(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)