Приложение 2. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 6 февраля 2014 г. N 41 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту(с изменениями от 6 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                 В ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                                   населения)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении денежных компенсаций на оплату

                жилого помещения и коммунальных услуг

                      отдельным категориям граждан

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

прошу назначить мне:

     1) ежемесячную    денежную   компенсацию  расходов  на оплату жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежемесячную   денежную   компенсацию  расходов  на  оплату жилого

помещения, отопления и освещения;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                               (ненужное зачеркнуть)

     Являюсь получателем ежемесячной  денежной  выплаты  по  федеральному

закону (закону области) _________________________________________________

                                    (указать категорию льготника)

________________________________________________________________________.

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Мне известно, что ежемесячная денежная  компенсация  предоставляется

при отсутствии задолженности по оплате жилого  помещения  и  коммунальных

услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих прекращение предоставления денежных компенсаций (утрата права на

получение денежной компенсации, в  том  числе  увольнение  из  учреждений

образования,   здравоохранения,   социального   обслуживания   населения,

культуры и ветеринарной службы, утрата статуса многодетной  семьи;  выезд

на постоянное место жительства за пределы области; переход  на  получение

аналогичных выплат по  другим  основаниям),  и  изменения  состава  семьи

сообщить уполномоченному органу о таких обстоятельствах.

"__" ______________ 20__ г. ____________________________

                                  (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _____ ____________________

(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)