Приложение 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 14 апреля 2017 г. N 542 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту

(с изменениями от 14 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                               АКТ

        обследования условий жизни гражданина, выразившего

              желание стать опекуном или попечителем

       совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                    дееспособного гражданина

Дата обследования "__" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, дата

                                              рождения гражданина,

_________________________________________________________________________

  выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

_________________________________________________________________________

       недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего  желание  стать

опекуном  или   попечителем   совершеннолетнего  недееспособного  или  не

полностью дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания и  проведения  обследования  условий  жизни

гражданина,   выразившего  желание  стать    опекуном   или   попечителем

совершеннолетнего   недееспособного  или    не  полностью   дееспособного

гражданина

_________________________________________________________________________

Образование  гражданина,   выразившего   желание   стать   опекуном   или

попечителем   совершеннолетнего    недееспособного   или   не   полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность(*) ________________________________________

                                     (место работы с указанием адреса,

                                             занимаемой должности,

_________________________________________________________________________

  рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или

     попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                      дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                             выразившего желание

_________________________________________________________________________

 стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

                  полностью дееспособного гражданина)

составляет ______ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м на ____ этаже в _____-этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный   и  т.п.;  в  нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное указать)

Благоустройство дома и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (нужное указать)

Санитарно-гигиеническое     состояние      жилой     площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                         (нужное указать)

Наличие  для  совершеннолетнего    недееспособного   или   не   полностью

дееспособного  гражданина    отдельной   комнаты  (в  случае  совместного

проживания с опекуном (попечителем)(**)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном  порядке  и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи

                                и т.д.)

Личные качества гражданина  (особенности   характера,   общая   культура,

наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными  или  не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина, выразившего желание стать попечителем недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина,   выразившего   желание  стать   опекуном   или

попечителем    совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                           обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

_____________________________________ _________ _________________________

(должность руководителя органа опеки  (подпись)        (Ф.И.О.)

          и попечительства)

                                                                  М.П.

______________________________

(*) Если гражданин,  выразивший  желание  стать  опекуном   (попечителем)

совершеннолетнего   недееспособного    или   не  полностью  дееспособного

гражданина,    является   неработающим   пенсионером,  в  данной   строке

указывается "пенсионер, неработающий".

(**) Ненужное зачеркнуть.