Приложение

Приложение
к постановлению мэрии города
от 20 февраля 2014 г. N 1053

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

     Форма заявления о постановке на учет для приема ребенка в Учреждение

                                В отдел дошкольного образования

                                управления образования мэрии г. Череповца

                                от _____________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                паспорт ________________________________,

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                телефон: _______________________________,

                                e-mail: _________________________________

                              заявление.

Прошу поставить на учет (необходимое отметить):

/-\                                    /-\

\-/ первичное зачисление               \-/ перевод из ДОУ N _____

для приема в группу (необходимое отметить)

/-\                                    /-\

\-/ общеразвивающей направленности     \-/ оздоровительной направленности

/-\

\-/ компенсирующей направленности

/-\                                    /-\

\-/ с 12-часовым пребыванием           \-/ с 24-часовым пребыванием

/-\                                    /-\

\-/ с длительным пребыванием           \-/ кратковременным пребыванием

специализация группы оздоровительной, компенсирующей направленности _____

_________________________________________________________________________

       (наименование Учреждения (можно указать 1 - 5 Учреждений))

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (серия, номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)

и направить в Учреждение с ____________________________________ 20____ г.

                          (указать желаемую дату зачисления в Учреждение)

Льготы на прием в Учреждение: имею / не имею (нужное подчеркнуть).

Льготы на прием в Учреждение на основании: ______________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Способ информирования (необходимое отметить):

/-\

\-/ Телефонный звонок (номер телефона __________________________________)

/-\

\-/ Электронная почта (электронный адрес _______________________________)

/-\

\-/ Почта (почтовый адрес ______________________________________________)

Даю согласие на обработку   персональных   данных   и   их   долгосрочное

использование, передачу информации в электронном виде по открытым каналам

сети Интернет.

"___" ______________ 20___ г.                      ______________________

                                                     (подпись заявителя)