Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 1 апреля 2014 г. N 260

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                              защиты населения)

                                     ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

                       ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

    или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                       (заполняется в случае обращения за

_________________________________________________________________________

    назначением единовременного пособия при рождении ребенка по месту

                             пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу   исключить   из   общей   суммы  дохода  семьи  алименты  в  сумме

____________________________ руб. __________ коп.,     удерживаемые    по

________________________________________________________________________.

   (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в

               пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                связи)

"___" ________________ 201_ г.    _____________________

    (дата подачи заявления)        (подпись заявителя)

"___" ________________ 201_ г.    _____________________

 (дата регистрации заявления)     (подпись специалиста)"