Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 1 апреля 2014 г. N 260

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                             защиты населения)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                   данные,

                                    _____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                            полномочия представителя

                                    _____________________________________

                                                  заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

                     ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Прошу назначить ________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

    или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                       (заполняется в случае обращения за

_________________________________________________________________________

    назначением единовременного пособия при рождении ребенка по месту

                              пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

 месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить  из общей   суммы   дохода   семьи   алименты   в   сумме

_____________________________ руб. ________ коп.,     удерживаемые     по

________________________________________________________________________.

   (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в

                 пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

"___" ________________ 201_ г.   ________________________________

    (дата подачи заявления)      (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 201_ г.   ________________________________

 (дата регистрации заявления)        (подпись специалиста)".