Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                              Начальнику Департамента социальной защиты

                              населения Вологодской области

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              от _______________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                              проживающего: _____________________________

                              __________________________________________,

                                      (адрес по месту регистрации)

                              паспорт __________ выдан "__" _____________

                              ___________________________________________

                                             (кем выдан)

                              ___________________________________________

                              контактный тел.: __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о выдаче удостоверения

                      (дубликата удостоверения)

            гражданина, подвергшегося воздействию радиации

              вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Прошу   выдать  мне  специальное   удостоверение  (дубликат  специального

удостоверения) гражданина, подвергшегося воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Заполняется в случае утраты (порчи) удостоверения обстоятельства утраты (порчи) удостоверения: __________________________ _______________________________________________________________________ Место получения удостоверения и внесенных в реестр сведений ___________ _______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________;

                            копия паспорта

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

"__" ___________ 20__ г.                           ______________________

                                                     подпись заявителя

"__" ___________ 20__ г.                           ______________________

дата регистрации заявления                           подпись специалиста