Приложение 3. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                              Начальнику Департамента социальной защиты

                              населения Вологодской области

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              от _______________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                              проживающего: _____________________________

                              __________________________________________,

                                     (адрес по месту регистрации)

                              паспорт __________ выдан "__" _____________

                              ___________________________________________

                                             (кем выдан)

                              ___________________________________________

                              контактный тел.: __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о выдаче удостоверения

                     (дубликата удостоверения)

           гражданина, подвергшегося воздействию радиации

            вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Прошу выдать ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

специальное   удостоверение   (дубликат    специального    удостоверения)

гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС.

Заполняется в случае утраты (порчи) удостоверения обстоятельства утраты (порчи) удостоверения: __________________________ _______________________________________________________________________ Место получения удостоверения и внесенных в реестр сведений ___________ _______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________;

                          копия паспорта

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

"__" ___________ 20__ г.                           ______________________

                                                   подпись представителя

"__"___________ 20__ г.                            ______________________

дата регистрации заявления                           подпись специалиста