Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
Образец
Начальнику Департамента
социальной защиты населения
Вологодской области
от ________________________
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) гражданина
(члена семьи гражданина), получившего или перенесшего лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом.
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________;
4. ________________________________________________________________.
"__" ________________ 20__ г.
(дата подачи заявления)
Подпись заявителя __________
"__"________________ 20__ г.
(дата приема заявления)
Подпись специалиста уполномоченного органа,
многофункционального центра _______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.