Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 26 марта 2014 г. N 138 "О внесении изменений в приказ Департамента труда и социального развития Вологодской области от 29 июля 2011 года N 388" (утратил силу)
- Приложение 1
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь, другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие Чернобыльской катастрофы, за исключением случаев, когда выдача удостоверений отнесена к компетенции федеральных органов исполнительной власти
- Приложение 3. Заявление
Приложение 3. Заявление
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
Образец
Начальнику Департамента
социальной защиты населения
Вологодской области
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ________________________
(фамилия, имя,
отчество представителя,
__________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)
_________________________________________________________________________
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,
удостоверение (дубликат удостоверения) гражданина (члена семьи
гражданина), получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом.
"__" _______________ 20__ г. _______________________
(подпись представителя)
"__" _______________ 20__ г. ______________________
(подпись специалиста)
Подпись специалиста уполномоченного органа,
многофункционального центра _______________