Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                             В __________________________

                                                (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                              ___________________________

                                             от _________________________

                                                     (фамилия, имя,

                                                   отчество заявителя)

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             проживающего по адресу: ____

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ___________________________,

                                             телефон ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) о  праве  на

льготы бывшего несовершеннолетнего узника фашистских концлагерей,  гетто,

других   мест   принудительного  содержания,  созданных  фашистами  и  их

союзниками в период Второй Мировой войны.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя __________

"__" ________________ 20__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа,

многофункционального центра _______________